VZOR

LÉKAŘSKÝ POSUDEK

na  základě  -  vstupní  -  periodické  -  mimořádné  - výstupní*)
zdravotní prohlídky provedené v souladu s  § 1 až 6 nařízení vlády
č.  352/2003  Sb., o posuzování  zdravotní způsobilosti zaměstnanců
jednotek  hasičských záchranných  sborů podniků  a členů  jednotek
sborů dobrovolných hasičů obcí nebo podniků.

Posuzovaný(á).......................datum narození................

zařazený(á)/příjímaný(á)*) na funkci..............................
v jednotce hasičského  záchranného sboru podniku  - jednotce sboru
dobrovolných hasičů podniku/obce*) je

a) zdravotně způsobilý(á)/ k výkonu činnosti v uvedené funkci
b) zdravotně nezpůsobilý(á) k výkonu činnosti v uvedené funkci
c) zdravotně způsobilý(á) k výkonu činnosti v uvedené funkci jen s
   tímto omezením

   ...............................................................

                            Poučení:

     Podle ustanovení  § 77 zákona č.  20/1966 Sb., o péči o zdraví
lidu, ve  znění pozdějších předpisů,  je možno podat  proti tomuto
posudku do  15 dnů ode  dne jeho prokazatelného  obdržení návrh na
jeho přezkoumání. Návrh se podává písemně vedoucímu zdravotnického
zařízení prostřednictvím lékaře, který tento posudek vydal.

V.................dne..........    ..............................
                                      Razítko a podpis lékaře

     Posuzovaná  osoba a  zaměstnavatel se  seznámil s  posudkem a
poučením,  posudek   je  určen  zaměstnavateli   nebo  zřizovateli
jednotky požární ochrany.

Dne...................             ...............................
                                       Podpis posuzované osoby

Dne...................             ...............................
                                       Za zaměstnavatele/obec*)
---------------------------
*) nehodící se škrtněte